Vergoeding zorgverzekering Medicijnen

Ben je op zoek naar een aanvullende zorgverzekering voor Medicijnen of wil je overstappen naar een andere verzekeraar? Vergelijk zorgverzekeringen, voorwaarden en premies van verschillende zorgverzekeraars in de Zorgvergelijker van de Consumentenbond. 

Vergoeding van medicijnen

De meeste medicijnen die op recept verkrijgbaar zijn, worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. Om de kosten van de zorg te drukken dringt de overheid bij huisartsen aan om medicijnen zoveel mogelijk op werkzame stof voor te schrijven. Zo'n stof wordt door verschillende fabrikanten gemaakt en geleverd. Zo ontstaan er dus verschillende merken. Het kan gebeuren dat je voor het ene medicijn wel een vergoeding krijgt en voor het andere niet, terwijl ze precies dezelfde werkzame stof bevatten. Wat iemand vergoed krijgt, hangt af van het medicijnbeleid van zijn zorgverzekeraar.

Zelfde medicijn, ander merk

Geneesmiddelenfabrikanten krijgen gedurende 20 jaar het alleenrecht (patent) om een geneesmiddel te produceren en verkopen. Als dit patent verloopt, dan zijn andere fabrikanten vrij om het middel ook op de markt te brengen. Dit zijn de zogeheten generieke middelen. Omdat de veiligheid en werkzaamheid eerder al zijn aangetoond door de fabrikant van het merkmiddel, kan een generiek medicijn veel sneller en goedkoper op de markt worden gebracht. Merkloze medicijnen moeten dezelfde werkzame stoffen als basis hebben en op dezelfde wijze als het origineel door het lichaam worden opgenomen. Als je twijfelt of dit echt zo is, kun je dit nakijken in het Farmacotherapeutisch Kompas van het Zorginstituut.

Op aandringen van de overheid die de kosten van de zorg wil drukken, schrijven artsen steeds vaker alleen een werkzame stof voor. Zo'n stof wordt door verschillende fabrikanten gemaakt en geleverd. Hetzelfde middel is dan verkrijgbaar onder verschillende merken.

Tot enkele jaren terug onderhandelden apothekers zelf over de prijs en behielden ze de kortingen meestal ook zelf. Tegenwoordig onderhandelt een aantal verzekeraars met fabrikanten. De prijzen van de meest gangbare middelen daalden daardoor sterk.

Medicijnbeleid

Zorgverzekeraars hanteren verschillende soorten medicijnbeleid. Een zorgverzekeraar mag zelf bepalen hoe hij zijn medicijnbeleid uitvoert. Hij moet dit wel in de polisvoorwaarden vermelden. Op hoofdlijnen zijn er 3 mogelijkheden. Elke mogelijkhied heeft (vaak lastige) gevolgend voor de consument.

1. De verzekeraar bepaalt

Preferentiebeleid

Voor iedere groep middelen met dezelfde werkzame stof kiest de verzekeraar 1 fabrikant (meestal degene bij wie hij de laagste prijs heeft bedongen). De apotheker moet dat merk leveren aan de verzekerden. Dit heet 'labelpreferentie'. De patiënt krijgt van de verzekeraar geen vergoeding voor medicijnen van andere producenten, tenzij de arts aangeeft dat een bepaald merk medisch noodzakelijk is. De voorschrijver moet dan ‘medische noodzaak’ (‘MN’) op het recept van het niet-preferente middel vermelden.

Er zijn verzekeraars die vaker dan 1 keer per jaar van fabrikant wisselen. Daardoor kan een verzekerde medicijnen krijgen die er steeds anders uitzien. De apotheker heeft geen keus, want de verzekeraar bepaalt. 

Het aantal preferente middelen verschilt per verzekeraar. Verzekeraars moeten op hun website aangeven van welke fabrikant zij medicijnen vergoeden. Soms vallen de preferente middelen niet onder het eigen risico. (Dit is in 2019 bij zorgverzekeraar VGZ het geval.)

Het preferentiebeleid heeft ertoe geleid dat de geneesmiddelenkosten de afgelopen jaren flink zijn gedaald. Op dit moment wordt jaarlijks circa €500 miljoen bespaard. Ook patiënten hebben baat bij goedkope geneesmiddelen, omdat geneesmiddelen onder het verplicht eigen risico vallen.

Het beleid heeft ook nadelen. Sommige verzekeraars wisselen meer dan 1 keer per jaar van fabrikant. Daardoor kan een verzekerde in de apotheek steeds een ander generiek medicijn mee krijgen. Zeker voor patiënten die dagelijks meerdere medicijnen slikken, is het verwarrend als potjes en pillen steeds veranderen. Wij hebben er daarom bij zorgverzekeraars op aangedrongen hun voorkeursmiddelen maximaal 1 keer per jaar te veranderen en dit tegelijk met de nieuwe polisvoorwaarden bekend te maken. Zo kunnen consumenten deze informatie meenemen bij de keuze van een zorgverzekering.

Het voorkeursbeleid roept veel vragen op bij patiënten. Mag een apotheker bijvoorbeeld afwijken van het recept van de arts? En hoe weet je of jouw geneesmiddel wel het voorkeursmerk van jouw zorgverzekeraar is? Om duidelijkheid te scheppen hebben wij samen met organisaties van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en consumenten een Vraag en antwoord rondom het voorkeursbeleid samengesteld.

2. Apotheker en patiënt bepalen

Geen preferentiebeleid

Als de verzekeraar geen voorkeursbeleid voert, kiest de apotheker het merk. De patiënt kan ook voor andere, duurdere medicijnen een vergoeding krijgen.

3. De apotheker bepaalt

Apothekers bepalen binnen gemaakte afspraken met zorgverzekeraars welk middel ze uitgeven. Dit kan op verschillende manieren:

Laagsteprijsgarantie

De apotheker bepaalt welk middel hij uitgeeft, maar de zorgverzekeraar vergoedt alleen de prijs van het goedkoopste merk. Soms worden er nog prijsafwijkingen - van bijvoorbeeld 5% van de laagste prijs - geaccepteerd voor vergoeding. De afspraken tussen apotheek en leverancier gelden vaak langere tijd.
Als bij een verzekeraar met deze regeling het uiterlijk en de verpakking van de medicijnen toch steeds veranderen, ligt dat aan het inkoopbeleid van de apotheker; de verzekeraar staat erbuiten.

Pakjesmodel of IDEA-contract

Zorgverzekeraars kunnen ook met het grootste deel van de gecontracteerde apothekers een vaste, gemiddelde vergoeding per verpakking afspreken. Ongeacht soort medicijn, merk, inkoopprijs en medische noodzaak. Die afspraak geldt voor 2 jaar en wordt het 'pakjesmodel' of 'Idea-contract' genoemd.
Hierbij bepaalt de apotheker zelf welk middel hij uitgeeft. Op sommige medicijnen kan de scherp inkopende apotheker verdienen, op zeldzame en dure medicijnen legt hij toe.

Historische prijzen

De vergoeding van de zorgverzekeraar is bepaald op basis van de prijs van het geneesmiddel in het verleden. Als de prijs gedaald is, profiteert de verzekeraar. Als de prijs gestegen is, legt de apotheek erop toe.

Hieronder lees je welk medicijnbeleid de verschillende concerns in 2019 voeren. Benieuwd onder welk concern jouw zorgverzekeraar valt? Bekijk het overzicht van zorgverzekeraars.

*Preferente medicijnen vallen bij deze verzekeraar niet onder het eigen risico.

Zorgverzekeringen vergelijken

Ben je op zoek naar een aanvullende zorgverzekering of wil je overstappen naar een andere verzekeraar? Met de Zorgvergelijker vind je in een paar stappen de zorgverzekering die het beste bij je past.

Naar de Zorgvergelijker

Op maat gemaakte medicijnen

Sinds 1 juni 2015 vergoeden zorgverzekeraars bepaalde op maat gemaakte bereidingen alleen nog als de patiënt eerst een individuele machtiging aanvraagt bij zijn zorgverzekeraar. Kan de patiënt die niet overleggen bij de apotheek, dan moet hij het middel zelf betalen. Ook hierbij zijn heel wat verschillen per verzekeraar. Op de website van de KNMP is een overzicht te downloaden van vergoedingen van alle op maat bereide medicijnen.

Tips voor vergoeding van medicijnen 

• Op de website medicijnkosten.nl kun je zien of een middel in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is opgenomen, of er nadere voorwaarden gelden (bijvoorbeeld preferentiebeleid), of je zelf moet bijbetalen voor het middel en of er een vervangend geneesmiddel is dat wel helemaal wordt vergoed.
• Wie benadeeld wordt door een zorgverzekeraar die in de loop van het jaar de voorkeursmedicijnen verandert, heeft het recht om over te stappen naar een andere verzekeraar. Stuit dit op problemen bij de eerste verzekeraar? Klagen kan bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen.
• Wisselt een apotheek steeds van leverancier? Overstappen kan, maar controleer of de nieuwe apotheek een contract heeft met de verzekeraar.

Wat vindt de Consumentenbond?

Beleidsmedewerker Carl Jakobs: 'De Consumentenbond heeft er bij de verzekeraars op aangedrongen hun voorkeursmiddelen maximaal 1 keer per jaar te veranderen en dit tegelijk met de nieuwe polisvoorwaarden bekend te maken, zodat consumenten er rekening mee kunnen houden bij hun keuze. De arts moet verantwoordelijk zijn en blijven voor alle medicatieaspecten.'