Vergoeding zorgverzekering Medicijnen

Ben je op zoek naar een aanvullende zorgverzekering voor (een) Medicijnen of wil je overstappen naar een andere verzekeraar? Vergelijk zorgverzekeringen, voorwaarden en premies van verschillende zorgverzekeraars in de Zorgvergelijker van de Consumentenbond.

Vergoeding van medicijnen

De meeste medicijnen die op recept verkrijgbaar zijn, worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. De overheid dringt er bij huisartsen op aan om medicijnen zo veel mogelijk op werkzame stof voor te schrijven. Dit is om de kosten van de zorg te drukken. Werkzame stoffen worden onder verschillende merknamen tegen verschillende prijzen op de markt gebracht. Wat je vergoed krijgt, hangt af van je zorgverzekeraar.

Eigen bijdrage medicijnen

Voor sommige medicijnen moet je een eigen bijdrage betalen als de prijs hoger is dan die van vergelijkbare medicijnen. Die eigen bijdrage is maximaal €250 per persoon per jaar. Je hoeft dus niet meer dan €250 bij te betalen voor receptmedicijnen. Dit bedrag komt wel bovenop de medicijnkosten die binnen je eigen risico van €385 vallen.

Met een aanvullende zorgverzekering heb je soms recht op een vergoeding van (een deel van) de eigen bijdrage. En voor sommige medicijnen geldt er een terugbetaalregeling die vergoeding biedt. 

Let op: is er sprake van een terugbetaalregeling? Lees dan goed de polisvoorwaarden van je verzekeraar. Soms kun je geen aanspraak meer maken op de vergoeding van de eigen bijdrage vanuit de aanvullende verzekering. Dit kan ook gelden als de terugbetaalregeling niet de volledige eigen bijdrage vergoedt. 

Tip: zorgkostenaftrek voor de belasting

Als je medicijnkosten niet vergoed krijgt, dan kun je die vaak aftrekken bij je belastingaangifte. Meer over zorgkostenaftrek vind je op de website van de Belastingdienst. 

Zelfde medicijn, ander merk

Merkloze medicijnen moeten dezelfde werkzame stoffen bevatten als het oorspronkelijke merkmedicijn dat al langer op de markt is. Als je twijfelt of dit echt zo is, kun je dit nakijken in het Farmacotherapeutisch Kompas van het Zorginstituut.

Tot enkele jaren terug onderhandelden apothekers zelf over de prijs en behielden ze de kortingen meestal zelf. Tegenwoordig onderhandelt een aantal verzekeraars met fabrikanten. De prijzen van de meest gangbare middelen daalden daardoor sterk. 

Apotheken mogen voor het afleveren van medicijnen, controle en voorlichting aan de patiënt een vergoeding vragen. Dat is ongeveer €8 per medicijn. Die vergoeding is flink hoger als je medicijnen haalt bij een dienstapotheek in het weekend of ’s avonds. Wanneer je voor het eerst een geneesmiddel haalt, is het bedrag ook hoger: €14 tot €18.

Deze kosten vallen onder het verplichte eigen risico.

Medicijnbeleid zorgverzekeraars

Alle verzekeraars voeren een zogenoemd preferentiebeleid. Voor elke groep middelen met dezelfde werkzame stof kiest de verzekeraar 1 fabrikant. Dat is meestal degene waarbij de laagste prijs is bedongen. De apotheker moet dat merk leveren aan de verzekerden. Dit heet labelpreferentie. De patiënt krijgt van de verzekeraar geen vergoeding voor medicijnen van andere producenten, tenzij de arts aangeeft dat een bepaald merk medisch noodzakelijk is. De voorschrijver moet dan ‘medische noodzaak’ (MN) op het recept van het niet-preferente middel vermelden.

Toch een ander middel

In de praktijk krijgen patiënten soms een alternatief medicijn mee, ook als de arts ‘MN’ op een recept zet. Dat komt omdat sommige zorgverzekeraars aan apothekers vragen kritisch te kijken naar de medische noodzaak. Wat de Consumentenbond betreft is een check op doelmatigheid door de apotheker goed. Maar dat mag niet op individuele basis gebeuren. Schrijft de arts een middel voor met medische noodzaak? Dan moet de apotheker dat middel aan de patiënt geven, vinden wij. Achteraf kan de apotheker de arts dan aanspreken. Wij vinden dat de patiënt hier geen last van mag hebben op het moment dat hij het geneesmiddel komt afhalen.

Check bij de verzekeraar

Het aantal preferente middelen verschilt per verzekeraar. Wanneer een verzekeraar een preferentiebeleid voert is alleen voor de generieke middelen, dus lang niet voor alle medicijnen. Verzekeraars moeten op hun website aangeven van welke fabrikant zij medicijnen vergoeden. Bij sommige verzekeraars betaal je geen eigen risico voor preferente middelen.

Voor- en nadelen preferentiebeleid

Het preferentiebeleid heeft ervoor gezorgd dat geneesmiddelen goedkoper zijn geworden. Dat is gunstig voor de premie van je verzekering en voor het bedrag dat je zelf betaalt via je eigen risico van €385. 

Het beleid heeft ook nadelen. Sommige verzekeraars wisselen meer dan 1 keer per jaar van fabrikant. Daardoor kan een verzekerde in de apotheek steeds een ander medicijn meekrijgen. Het is verwarrend als potjes en pillen steeds veranderen. Zeker voor patiënten die dagelijks meerdere medicijnen slikken.

Wij vinden dat zorgverzekeraars hun voorkeursmiddelen maximaal 1 keer per jaar mogen veranderen. En dat ze dit tegelijk met de nieuwe polisvoorwaarden bekend moeten maken. Zo kunnen consumenten deze informatie meenemen bij de keuze van een zorgverzekering.

Op maat gemaakte medicijnen

Zorgverzekeraars vergoeden bepaalde op maat gemaakte bereidingen alleen nog als de patiënt eerst een individuele machtiging aanvraagt bij zijn zorgverzekeraar. Kan de patiënt die niet overleggen bij de apotheek, dan moet hij het middel zelf betalen. Ook hierbij zijn heel wat verschillen per verzekeraar.

Op de website van de KNMP is een overzicht te downloaden van vergoedingen van alle op maat bereide medicijnen.

Terhandstellingskosten

Als je je receptgeneesmiddelen ophaalt bij de apotheek, betaal je terhandstellingskosten. Dat zijn de kosten voor de dienstverlening van de apotheek.

• Voor een medicijn dat je eerder hebt ontvangen, betaal je de standaardterhandstelling van zo’n €8.
• Bij een middel dat je voor het eerst ontvangt, voert de apotheker(sassistent) een begeleidingsgesprek. Je betaalt dan zo’n €14 tot €18 voor ‘terhandstelling en begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel’. Dit staat ook wel bekend als het ‘eerste uitgifte-tarief’. Deze kosten worden ook gedeclareerd als je het medicijn 12 maanden of langer geleden voor het laatst hebt gekregen. Of als niet is vast te stellen of je het medicijn in de afgelopen 12 maanden hebt gekregen.

De hoogte van de tarieven kan verschillen per apotheek en zorgverzekeraar. In het geval van (bijzondere) apotheekbereidingen en uitgiftes buiten kantooruren gelden andere bedragen. Kijk voor een indicatie van uitgiftetarieven op medicijnkosten.nl.

Tips voor vergoeding van medicijnen 

• Op de website medicijnkosten.nl kun je zien of een middel in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is opgenomen, of er nadere voorwaarden gelden (bijvoorbeeld preferentiebeleid) of je zelf moet bijbetalen voor het middel en of er een vervangend geneesmiddel is dat wel helemaal wordt vergoed.
• Wie benadeeld wordt door een zorgverzekeraar die in de loop van het jaar de voorkeursmedicijnen verandert, heeft het recht om over te stappen naar een andere verzekeraar. Stuit dit op problemen bij de eerste verzekeraar? Klagen kan bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
• Wisselt een apotheek steeds van leverancier? Overstappen kan, maar controleer of de nieuwe apotheek een contract heeft met de verzekeraar.