Vergoeding zorgverzekering Medicijnen

Ben je op zoek naar een aanvullende zorgverzekering voor Medicijnen of wil je overstappen naar een andere verzekeraar? Vergelijk zorgverzekeringen, voorwaarden en premies van verschillende zorgverzekeraars in de Zorgvergelijker van de Consumentenbond. 

Vergoeding van medicijnen

De meeste medicijnen die op recept verkrijgbaar zijn, worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. De overheid dringt er bij huisartsen op aan om medicijnen zo veel mogelijk op werkzame stof voor te schrijven. Dit is om de kosten van de zorg te drukken. Werkzame stoffen worden onder verschillende merknamen tegen verschillende prijzen op de markt gebracht. Wat je vergoed krijgt, hangt af van het medicijnbeleid van je zorgverzekeraar.

Eigen bijdrage medicijnen

Voor sommige medicijnen moet je een eigen bijdrage betalen als de prijs hoger is dan die van vergelijkbare medicijnen. Die eigen bijdrage is maximaal €250 per persoon per jaar. Je hoeft dus niet meer dan €250 bij te betalen voor receptmedicijnen. Dit bedrag komt wel bovenop de medicijnkosten die binnen je eigen risico van €385 vallen.

Met een aanvullende zorgverzekering heb je soms recht op een vergoeding van (een deel van) de eigen bijdrage. En voor sommige medicijnen geldt er een terugbetaalregeling die vergoeding biedt. 

Let op: is er sprake van een terugbetaalregeling? Lees dan goed de polisvoorwaarden van je verzekeraar. Soms kun je geen aanspraak meer maken op de vergoeding van de eigen bijdrage vanuit de aanvullende verzekering. Dit kan ook gelden als de terugbetaalregeling niet de volledige eigen bijdrage vergoedt. 

Tip: zorgkostenaftrek voor de belasting

Als je medicijnkosten niet vergoed krijgt, dan kun je die vaak aftrekken bij je belastingaangifte. Meer over zorgkostenaftrek vind je op de website van de Belastingdienst. 

Zelfde medicijn, ander merk

Merkloze medicijnen moeten dezelfde werkzame stoffen bevatten als het oorspronkelijke merkmedicijn dat al langer op de markt is. Als je twijfelt of dit echt zo is, kun je dit nakijken in het Farmacotherapeutisch Kompas van het Zorginstituut.

Tot enkele jaren terug onderhandelden apothekers zelf over de prijs en behielden ze de kortingen meestal zelf. Tegenwoordig onderhandelt een aantal verzekeraars met fabrikanten. De prijzen van de meest gangbare middelen daalden daardoor sterk. 

Apotheken mogen voor het afleveren van medicijnen, controle en voorlichting aan de patiënt een vergoeding vragen. Dat is ongeveer €7 per medicijn. Die vergoeding is flink hoger als je medicijnen haalt bij een dienstapotheek in het weekeind of ’s avonds.

Deze kosten vallen onder het verplichte eigen risico.

Medicijnbeleid

Zorgverzekeraars hanteren verschillende soorten medicijnbeleid. Een zorgverzekeraar mag zelf bepalen hoe hij zijn medicijnbeleid uitvoert.

De meeste verzekeraars hebben een zogenoemd preferentiebeleid. De verzekeraar kiest voor een werkzame stof (medicijn) 1 leverancier. En elke verzekeraar maakt zijn eigen keuzes. Hij moet dit wel in de polisvoorwaarden vermelden. 

Als het om medicijnbeleid gaat, zijn er 3 mogelijkheden:

1. De verzekeraar kiest de medicijnen.
2. Patiënt en apotheker kiezen de medicijnen.
3. De apotheker kiest de medicijnen.

Dit kan verwarrend zijn, ook omdat een verzekeraar voor het ene medicijn een preferentiebeleid kan hanteren en voor het andere medicijn de apotheek juist meer vrijheid kan geven. En dan hebben we het nog niet eens over de verschillen tussen verzekeraars onderling. 

1. De verzekeraar bepaalt

Preferentiebeleid

Voor iedere groep middelen met dezelfde werkzame stof kiest de verzekeraar 1 fabrikant (meestal degene bij wie hij de laagste prijs heeft bedongen). De apotheker moet dat merk leveren aan de verzekerden. Dit heet labelpreferentie. De patiënt krijgt van de verzekeraar geen vergoeding voor medicijnen van andere producenten, tenzij de arts aangeeft dat een bepaald merk medisch noodzakelijk is. De voorschrijver moet dan ‘medische noodzaak’ (‘MN’) op het recept van het niet-preferente middel vermelden.

Toch een ander middel

In de praktijk blijkt wel dat patiënten soms een alternatief medicijn meekrijgen. Ondanks dat de arts ‘MN’ op een recept schrijft. Dat komt omdat sommige zorgverzekeraars aan apothekers vragen kritisch te kijken naar de medische noodzakelijkheid. Wat de Consumentenbond betreft is een check op doelmatigheid door de apotheker goed. Maar dat mag niet op individuele basis gebeuren. Schrijft de arts een middel voor met medische noodzaak? Dan moet de apotheker dat middel aan de patiënt geven, vinden wij. Achteraf kan de apotheker de arts dan aanspreken. Wij vinden dat de patiënt hier geen last van mag hebben op het moment dat hij het geneesmiddel komt afhalen.

Check bij de verzekeraar

Het aantal preferente middelen verschilt per verzekeraar. Verzekeraars moeten op hun website aangeven van welke fabrikant zij medicijnen vergoeden. Bij sommige verzekeraars betaal je geen eigen risico voor preferente middelen.

Voor- en nadelen preferentiebeleid

Het preferentiebeleid heeft ervoor gezorgd dat geneesmiddelen de afgelopen jaren goedkoper zijn geworden. Dat is gunstig voor de premie van je verzekering en voor het bedrag dat je zelf betaalt via  je eigen risico van €385. Het beleid heeft ook nadelen. Sommige verzekeraars wisselen meer dan 1 keer per jaar van fabrikant. Daardoor kan een verzekerde in de apotheek steeds een ander medicijn meekrijgen. Het is verwarrend als potjes en pillen steeds veranderen. Zeker voor patiënten die dagelijks meerdere medicijnen slikken. Daarom hebben wij tegen zorgverzekeraars gezegd hun voorkeursmiddelen maximaal 1 keer per jaar te veranderen. En dit tegelijk met de nieuwe polisvoorwaarden bekend te maken. Zo kunnen consumenten deze informatie meenemen bij de keuze van een zorgverzekering.

2. Apotheker en patiënt bepalen

Geen preferentiebeleid

Als de verzekeraar geen voorkeursbeleid voert, kiest de apotheker het merk. De patiënt kan ook voor andere, duurdere medicijnen een vergoeding krijgen.

3. De apotheker bepaalt

Apothekers bepalen binnen gemaakte afspraken met zorgverzekeraars welk middel ze uitgeven. Dit kan op verschillende manieren:

• Laagsteprijsgarantie: de apotheker bepaalt welk middel hij uitgeeft, maar de zorgverzekeraar vergoedt alleen de prijs van het goedkoopste merk. Soms worden er nog prijsafwijkingen - van bijvoorbeeld 5% van de laagste prijs - geaccepteerd voor vergoeding. De afspraken tussen apotheek en leverancier gelden vaak langere tijd. Als bij een verzekeraar met deze regeling het uiterlijk en de verpakking van de medicijnen toch steeds veranderen, ligt dat aan het inkoopbeleid van de apotheker; de verzekeraar staat erbuiten.
• Pakjesmodel of IDEA-contract: zorgverzekeraars kunnen ook met het grootste deel van de gecontracteerde apothekers een vaste, gemiddelde vergoeding per verpakking afspreken. Ongeacht soort medicijn, merk, inkoopprijs en medische noodzaak. Die afspraak geldt voor 2 jaar. Hierbij bepaalt de apotheker zelf welk middel hij uitgeeft. Op sommige medicijnen kan de scherp inkopende apotheker verdienen, op zeldzame en dure medicijnen legt hij toe.
• Clustermodel of DSW-model: een zorgverzekeraar kan ook met het grootste deel van de gecontracteerde apothekers afspraken maken. Deze gaan over een vaste prijs per cluster van onderling vervangbare medicijnen. Ongeacht het merk, inkoopprijs en medische noodzaak. Die afspraak geldt in principe voor 2 jaar. Hierbij bepaalt de apotheker zelf welk merk hij van deze medicijnen uitgeeft. 
• Historische prijzen: de vergoeding van de zorgverzekeraar is bepaald op basis van de prijs van het geneesmiddel in het verleden. Als de prijs gedaald is, profiteert de apotheek. Als de prijs gestegen is, legt de apotheek erop toe.

Onderstaand overzicht geldt voor het beleid van 2023.

Op maat gemaakte medicijnen

Sinds 1 juni 2015 vergoeden zorgverzekeraars bepaalde op maat gemaakte bereidingen alleen nog als de patiënt eerst een individuele machtiging aanvraagt bij zijn zorgverzekeraar. Kan de patiënt die niet overleggen bij de apotheek, dan moet hij het middel zelf betalen. Ook hierbij zijn heel wat verschillen per verzekeraar.

Op de website van de KNMP is een overzicht te downloaden van vergoedingen van alle op maat bereide medicijnen.

Tips voor vergoeding van medicijnen 

• Op de website medicijnkosten.nl kun je zien of een middel in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is opgenomen, of er nadere voorwaarden gelden (bijvoorbeeld preferentiebeleid), of je zelf moet bijbetalen voor het middel en of er een vervangend geneesmiddel is dat wel helemaal wordt vergoed.
• Wie benadeeld wordt door een zorgverzekeraar die in de loop van het jaar de voorkeursmedicijnen verandert, heeft het recht om over te stappen naar een andere verzekeraar. Stuit dit op problemen bij de eerste verzekeraar? Klagen kan bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen.
• Wisselt een apotheek steeds van leverancier? Overstappen kan, maar controleer of de nieuwe apotheek een contract heeft met de verzekeraar.

Wat vindt de Consumentenbond?

Beleidsmedewerker Carl Jakobs: 'De Consumentenbond heeft er bij de verzekeraars op aangedrongen hun voorkeursmiddelen maximaal 1 keer per jaar te veranderen en dit tegelijk met de nieuwe polisvoorwaarden bekend te maken, zodat consumenten er rekening mee kunnen houden bij hun keuze. De arts moet verantwoordelijk zijn en blijven voor alle medicatieaspecten.'