Einde vast vergoedingspercentage zorg zonder contract

Meestal geldt een standaard vergoedingspercentage van 75% voor zorg waarvoor geen contract is afgesloten. De rechtbank Gelderland zegt nu dat verzekeraars niet meer 1 vast kortingspercentage mogen gebruiken voor alle zorgsoorten.

Hoogte vergoedingen en voorwaarden

Volgens de rechtbank zijn zorgverzekeraars in principe vrij om de hoogte van de vergoeding voor zorg zonder contract te bepalen. Wel gelden 2 belangrijke voorwaarden.

Hinderpaalcriterium

De hoogte van de vergoeding mag geen ‘hinderpaal’ zijn voor verzekerden. Hiermee bedoelt de rechtbank dat de vergoeding niet zo laag mag zijn dat het verzekerden remt om voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen. 

Extra kosten

De zorgverzekeraar moet minimaal de kosten van dezelfde zorg bij een gecontracteerde aanbieder als uitgangspunt nemen. Hiermee bepalen ze wat de vergoeding is voor aanbieders zonder contract.

Verzekeraars kunnen voor zorg zonder contract een lagere vergoeding toekennen, maar ze moeten dit wel uitleggen. De vergoeding kan bijvoorbeeld lager uitvallen omdat verzekeraars extra kosten maken als je kiest voor niet-gecontracteerde zorg.

Geen vast vergoedingspercentage

De extra kosten zijn niet voor elke zorgsoort even hoog. Daarnaast is niet voor elke soort zorg hetzelfde percentage een hinderpaal. Daarom oordeelt de rechtbank dat verzekeraars geen standaard kortingspercentage voor alle niet-gecontracteerde zorg mogen gebruiken. Zorgverzekeraars moeten per zorgsoort de hoogte van de vergoedingspercentages uitleggen.

Standpunt Consumentenbond

Wij vinden de uitspraak een stap in de goede richting. Wanneer een percentage als hinderpaal wordt ervaren, hangt af van de zorgsoort en van iemands specifieke situatie.

Verschil in zorgsoort

Het is een groot verschil of je 25% van de rekening van de fysiotherapeut of van die van het ziekenhuis moet betalen. Een ziekenhuisrekening is vaak hoger. En dus zal een eigen betaling van 25% dan eerder een hinderpaal zijn dan bij een rekening van de fysiotherapeut. Goed dus om per zorgsoort te bekijken welk percentage passend is.

Individuele situatie

Op welk moment er sprake is van een hinderpaal, kan ook tussen verzekerden onderling verschillen. Wij hopen daarom dat de uitspraak een opmaat is naar een situatie waarin verzekeraars rekening houden met de individuele omstandigheden van verzekerden.

Duidelijkheid over contracten

Nog liever zien we dat zorgverzekeraars aan hun verzekerden kunnen uitleggen waarom bepaalde zorgverleners geen contract hebben. Bijvoorbeeld omdat de kwaliteit niet goed is of de tarieven onnodig hoog zijn. Als dat gebeurt, lost het probleem zich vanzelf op. Mensen zullen dan minder gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg. Momenteel is dit nog niet aan de orde, en zijn er verschillende redenen waarom zorgverleners geen contract hebben of willen. Bijvoorbeeld omdat ze een behandelindex krijgen opgelegd. Wij vinden dat de afspraken tussen zorgverleners en zorgverzekeraars openbaar moeten zijn. 

Lees ook:

• De uitspraak van de rechtbank 
• Cruciale vragen over contracten met zorgverleners
• Vergoedingspercentages niet-gecontracteerde zorg