Wachten op zorg: ook als het niet druk is…

Elk jaar zijn er hoogoplopende conflicten tussen zorgverzekeraars en zorgverleners over geld. Ze onderhandelen over contracten met ‘omzetplafonds’ waarin ze prijzen en het aantal medische behandelingen vastleggen. Soms mondt dit zelfs uit in een patiëntenstop. Deze onderhandelingen verlopen lang niet altijd zonder slag of stoot. Integendeel. Regelmatig vechten artsen en verzekeraars hun ruzies uit in de media. De vraag is of al dit gedoe niet ten koste gaat van de zorg.

Wij maken ons hier grote zorgen over, en hebben daarom eind vorig jaar aangekondigd ons verder te zullen verdiepen in deze best ingewikkelde materie, en met oplossingen te komen. We hebben in de tussentijd met tal van mensen uit de zorg gesproken: artsen, verzekeraars, toezichthouders en het ministerie. Inmiddels trekken we alvast één belangrijke conclusie: als verzekerde heb je geen idee welke afspraken jouw verzekeraar heeft gemaakt met je zorgverlener, terwijl deze grote invloed kunnen hebben op de te leveren zorg.

Contracten met bijwerkingen

Een voorbeeld. Met enige regelmaat sluiten zorgverzekeraars en ziekenhuizen contracten af met een zogenaamde doorleverplicht. Laten we aannemen dat voor de behandeling van patiënten met een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes type 1, een budget van 10 miljoen per kalenderjaar wordt overeengekomen. In november is dit bedrag bereikt. Laat jij nou net in die maand de diagnose diabetes type 1 krijgen. Vanwege de doorleverplicht moet het ziekenhuis jou toch de juiste zorg leveren, al krijgt het daar geen vergoeding voor van de zorgverzekeraar. De verleiding is dan groot om – als het even kan – de zorg uit te stellen tot het nieuwe jaar, omdat de dokter de zorg anders zonder vergoeding moet uitvoeren. Dat klinkt ongeloofwaardig toch? Dokters hebben als topprioriteit toch niets anders dan het belang van de patiënt voor ogen? Dat is in elk geval wat het ministerie, zorgverzekeraars en de beroepsverenigingen ons verzekeren.

In de vele gesprekken met zorgverleners horen wij echter heel andere geluiden. Het financiële belang van het ziekenhuis of de maatschap is in zulke gevallen regelmatig doorslaggevend. Het is veel aantrekkelijker om een patiënt te behandelen die verzekerd is bij een zorgverzekeraar die geen ‘plafonds’ met doorleverplicht hanteert.

Lege potjes

Ik durf beslist niet te stellen dat de gemiddelde arts het menselijk lichaam als een onbeperkte inkomstenbron beschouwt, zoals een prominent bestuurder van een grote verzekeraar ooit stelde. Wel weet ik dat voor niets alleen de zon opgaat, ook in de zorg. En zo loop je de levensgrote kans op een wachtlijst terecht te komen zonder dat je weet hebt van de eigenlijke reden. Een groot probleem is dat zorgverleners hierover niet openlijk durven te praten, vanwege het risico op reputatieschade en omdat ze afhankelijk zijn van de zorgverzekeraars.

De Consumentenbond vindt dat toezichthouder NZA (Nederlandse Zorgautoriteit) streng moet controleren om zulke praktijken uit te bannen. Wij zien het liefst een verbod op plafonds en doorleverafspraken. Zolang er geen verbod is, willen we dat jij als consument precies weet welke zorgverzekeraars deze contracten gebruiken en bij welke zorgverleners. We doen er alles aan om deze informatie al in de loop van dit jaar beschikbaar te hebben. Wordt vervolgd!

Heb je zelf ervaringen met plafonds, onverklaarbare wachtlijsten of doorleverplicht, als arts of patiënt? Meld het ons via zorgplafonds@consumentenbond.nl