icon-menu logo_footer preds symbol-afrader symbol-bestekoop symbol-besteuittest
Alle artikelen

Artikelen binnen Keuzeadvies

Kies de beste zorgverzekering

Eigen risico zorgverzekering: hoe werkt het?

Het verplichte eigen risico van de zorgverzekering bedraagt €385. Maar niet alle zorgkosten vallen hieronder. Hoe werkt eigen risico? Wanneer moet je precies eigen risico betalen? En wat is het verschil met de eigen bijdrage?

Sandra Mul

Sandra Mul , Expert Geld & Verzekering Bijgewerkt op:20 september 2019

Artikel eigen risico video eigen risico 2016

Wat is het verplichte eigen risico?

Voor de basisverzekering heeft elke volwassene een verplicht eigen risico van €385, zowel in 2019 als in 2020. Dat betekent dat je de eerste €385 die je aan zorgkosten maakt, zelf moet betalen. Pas daarna betaalt je zorgverzekeraar de kosten. Het eigen risico geldt per persoon en kun je niet met iemand anders delen. Er is geen sprake van een no-claim-regeling. Je krijgt geen geld terug als je geen of lage zorgkosten maakt.

Steun de Consumentenbond

De Consumentenbond doet regelmatig onderzoek naar de voorwaarden en premies van zorgverzekeringen. Zo helpen we jou bij het maken van de juiste keuze. Jij kunt bijdragen door lid te worden.

Word lid

Wat is het vrijwillig eigen risico?

Naast het verplichte eigen risico, bestaat er ook vrijwillig eigen risico. Daarmee kun je korting krijgen op je premie. Bekijk onze keuzehulp eigen risico om te zien of het verstandig is om het eigen risico te verhogen.

Wat valt er onder het eigen risico zorgverzekering?

Het eigen risico geldt voor de meeste zorg uit de basisverzekering. Denk aan een behandeling in het ziekenhuis, sommige hulpmiddelen en medicijnen. Vaak zijn de kosten van een ziekenhuisbehandelingen lager dan het eigen risico. Je betaalt dan de rekening zelf. Het loont daarom om prijzen te vergelijken.

Wat valt er niet onder het eigen risico?

Niet alle medische zorg telt mee voor het verplichte eigen risico van €385. Voor de volgende zorg krijg je géén rekening van de zorgverzekeraar:

  • zorg door de huisarts
  • verloskundige zorg
  • kraamzorg
  • artikelen in bruikleen
  • de griepprik voor mensen met een risico
  • gratis bevolkingsonderzoeken (bijvoorbeeld naar borstkanker)
  • zorg die vanuit de aanvullende verzekering vergoed wordt
  • (tandheelkundige) zorg uit de basisverzekering voor kinderen tot 18 jaar
  • wijkverpleging

Let op bij spoedeisende hulp, want voor een bezoek aan de huisarts of de huisartsenpost geldt geen eigen risico. Voor een bezoek aan de spoedeisende hulp van het ziekenhuis wel. Het is dus verstandig om voor medische hulp eerst naar de huisarts of de huisartsenpost te gaan. Als het nodig is, verwijst de huisarts door naar het ziekenhuis.

Alles wat de huisarts voorschrijft (zoals medicijnen) of aanvraagt (zoals een bloedonderzoek), wordt wél verrekend met je eigen risico. 

Eigen risico kind onder de 18 jaar

Voor kinderen tot 18 jaar hoef je geen eigen risico te betalen. Kinderen zijn verder ook gratis verzekerd voor de basisverzekering. Als je kind 18 wordt, dan moet hij of zij zelf een zorgverzekering afsluiten. Vanaf dat moment geldt er dan ook eigen risico en betaalt hij of zij premie voor de basisverzekering.

Kinderen tot 18 jaar zijn ook verzekerd voor zorg uit het aanvullende pakket van de ouder waarbij ze staan ingeschreven. Houd er rekening mee dat verzekeraars voor aanvullende verzekeringen wél extra kosten mogen rekenen voor kinderen.

Wat als je eigen risico op is?

Is je eigen risico op? En gebruik je vervolgens zorg uit de basisverzekering waarvoor normaal een eigen risico geldt? Dan betaalt de zorgverzekeraar de kosten volledig (behalve bij een eventuele eigen bijdrage).

Let op: Het eigen risico geldt alleen voor de basisverzekering. Een volgemaakt eigen risico is dus niet van invloed op kosten die je moet bijbetalen voor zorg vanuit de aanvullende verzekering.

Eigen risico en de ziekenhuisrekening

Ziekenhuizen werken met zogeheten diagnose-behandelcombinaties, ofwel DBC's. Een DBC beschrijft het complete behandeltraject van een ziekenhuispatiënt.  DBC's bestaan dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en medisch specialist die het gevolg zijn van een bepaalde zorgvraag. 

Een DBC gaat in op de dag dat een eerste verrichting is uitgevoerd. Dit kan het eerste gesprek met een arts zijn, maar ook een bloedonderzoek dat op aanvraag van de huisarts is gebeurd. Deze datum wordt gebruikt bij het verrekenen van de kosten met het eigen risico. Hierdoor kan het gebeuren dat je in 2020 een operatie hebt ondergaan, maar dat de kosten met je eigen risico van 2019 worden verrekend.

Na openen blijft een DBC maximaal 120 dagen open. In sommige gevallen wordt een DBC eerder afgesloten, bijvoorbeeld 42 dagen na een operatie of 90 dagen na opening van een DBC bij een poliklinische behandeling zonder operatie. Is de behandeling na bovengenoemde termijnen nog niet afgerond, dan opent het ziekenhuis een vervolg-DBC. Als de DBC in het ene jaar start, en er in het daarop volgende jaar een vervolg-DBC wordt geopend, wordt het eigen risico van beide jaren aangesproken. 

Vrijstelling verplicht eigen risico door de verzekeraar

Zorgverzekeraars kunnen het verplicht eigen risico voor een deel of helemaal niet in rekening brengen. Je kunt hiervoor in aanmerking komen als je:

  • naar een zorgverlener gaat met wie de zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt;
  • gebruikmaakt van geneesmiddelen of hulpmiddelen die de zorgverzekeraar aanraadt;
  • een preventieprogramma volgt tegen diabetes, overgewicht of hart- en vaatziekten.

In welke gevallen je korting op het verplicht eigen risico krijgt, beslist elke zorgverzekeraar zelf. Raadpleeg hiervoor de polisvoorwaarden of neem contact op met je zorgverzekeraar.

Wat is het verschil tussen het eigen risico en de eigen bijdrage?

Naast het eigen risico kun je ook te maken krijgen met een eigen bijdrage voor sommige zorg. Dit betekent dat je voor bepaalde zorg standaard een bepaald bedrag of percentage van de zorgkosten zelf moet bijbetalen, ongeacht of je nog eigen risico over hebt. Je eigen risico wordt niet verrekend met de kosten die je zelf bij moet betalen. Er geldt bijvoorbeeld een eigen bijdrage voor bepaalde medicijnen, kraamzorg, hoortoestellen, orthopedische schoenen en een kunstgebit.

De overheid bepaalt de hoogte van de eigen bijdrage en voor welke zorg een eigen bijdrage geldt. De eigen bijdrage betaal je altijd zelf, ook als het eigen risico op is. Maak je zorgkosten waarvoor een eigen bijdrage geldt en heb je nog eigen risico openstaan? Dan betaal je eerst de eigen bijdrage. Het bedrag dat overblijft komt ten laste van je eigen risico.

Rekenvoorbeeld eigen risico en eigen bijdrage

Mevrouw van Zijl heeft bij haar zorgverzekering alleen het verplichte eigen risico van €385. Dit bedrag moet zij dus zelf betalen aan zorgkosten, voordat de verzekering haar verdere zorgkosten vergoedt.

  • Zij gebruikt medicijnen à €170. Deze worden verrekend met haar eigen risico (betaalt ze zelf). Ze heeft dus nog een restant aan eigen risico van €385 - €170 = €215.

Nu heeft mevrouw van Zijl een nieuw hoortoestel nodig. Het toestel kost €900. De basisverzekering vergoedt 75% van de kosten voor hoortoestellen. Er is dus een eigen bijdrage van 25%.  

  • 25% van €900 = €225 eigen bijdrage moet zij zelf betalen.
  • 75% van €900 = €675 betaalt de verzekering. Er staat echter nog €215 eigen risico open, dus die moet zij ook eerst zelf betalen.  

Vergoeding hoortoestel à €900:

  • Mevrouw van Zijl betaalt €225 eigen bijdrage + €215 eigen risico = €440.
  • De verzekeraar betaalt €460.

Naast zorg uit de Zorgverzekeringswet, waarvoor je soms een eigen bijdrage moet betalen, kun je ook te maken krijgen met een eigen bijdrage voor zorg die valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) berekent en int de eigen bijdragen voor de Wlz en de Wmo. Op de website van het CAK vind je meer informatie over en hoe je deze maximale eigen bijdrage kunt berekenen. Verder biedt Regelhulp een handige wegwijzer voor iedereen die zorg en ondersteuning nodig heeft.

Lees ook:

Artikelen binnen Keuzeadvies

Alle artikelen

Artikelen binnen Keuzeadvies

Kies de beste zorgverzekering