Restitutiepolis
Hoe werkt een restitutiepolis?
Bij een restitutieverzekering krijg je bij elke zorgaanbieder een vergoeding, vaak tot een maximaal bedrag en heb je dus meer keuzevrijheid. Ga je naar een zorgverlener waarmee geen contract is afgesloten dan moet je vaak de rekening voorschieten. Deze kun je later bij je zorgverzekeraar declareren.
Bij een zuivere restitutiepolis ben je volledig vrij om je eigen zorgverlener te kiezen. Het is wel mogelijk dat je de rekening moet voorschieten die je daarna moet declareren bij de zorgverzekeraar.
Als je zorgverzekeraar met zorgaanbieders afspraken heeft gemaakt over de betaling, hoef je niets voor te schieten. Bij een restitutiepolis vergoedt de zorgverzekeraar de kosten van zorg, tenzij het tarief excessief hoog is.
Verschil tussen restitutie- en naturapolis
Een belangrijk verschil tussen een naturapolis en restitutiepolis is dat je met een restitutiepolis zelf je arts en andere zorgverleners mag kiezen zonder dat dit van invloed is op de vergoeding van zorg die je ontvangt. Ga je met een naturapolis naar een niet-gecontracteerde zorgverlener, dan betaal je een gedeelte van de rekening zelf. Een restitutiepolis is vaak wel wat duurder dan een naturapolis.
Vergoeding niet-gecontracteerde zorg
Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) krijg je bij een restitutiepolis de kosten van (niet-gecontracteerde) zorg volledig vergoed, tenzij het in rekening gebrachte tarief excessief hoog is. In de polisvoorwaarden van de verschillende restitutieverzekeringen, wordt echter niet altijd gesproken over volledige vergoeding 'tenzij excessief hoog'. Wij zetten de verschillende omschrijvingen van vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg bij de zelfbenoemde restitutiepolissen op een rijtje:
| Verzekeraar | Polis | Omschrijving niet-gecontracteerde zorg polisvoorwaarden | ||
Avéro Achmea | Basisverzekering ZorgPlan Restitutie | Vergoeding van zorg tot maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan wordt 100% van de kosten tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag vergoed. | ||
CZ | Zorgkeuzepolis | 100% vergoeding tot maximaal het marktconforme tarief. | ||
De Amersfoortse | Basisverzekering restitutie | Wanneer je naar een zorgverlener of zorginstelling binnen Nederland gaat waarmee De Amersfoortse geen tarieven heeft afgesproken en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan wordt de behandeling 100% tot maximaal het wettelijk maximumtarief vergoed. | ||
De Friesland | Vrije Keus Polis | Kies je voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan loop je het risico dat je de kosten niet volledig vergoed krijgt. Ook kan het dan gebeuren dat je de rekening eerst zelf moet betalen. Zorg verleend door een zorgaanbieder die niet voldoet aan de criteria zoals genoemd in de verzekeringsvoorwaarden, komt in het geheel niet voor vergoeding in aanmerking. Medisch specialistische zorg algemeen: Als je gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. | ||
Delta Lloyd | Basisverzekering restitutie | Delta Lloyd heeft bijna altijd lagere tarieven met zorgverleners afgesproken dan de tarieven die een niet-gecontracteerde zorgverlener rekent. Het afgesproken tarief is dan lager dan de prijs die een niet-gecontracteerde zorgverlener rekent. Ook al heb je recht op volledige vergoeding, je hebt alle belang bij een lager tarief vanwege de verrekening met het eigen risico. Het eigen risico moet je tenslotte zelf betalen. Ook als je verzekerd bent voor een zorgverzekering restitutie profiteer je dan toch mee van de lagere tarieven voor de zorg die voor de zorgverzekeringen natura zijn gecontracteerd. | ||
FBTO | FBTO Zorg basisverzekering restitutiepolis | Je hebt recht op vergoeding van 100% van de kosten van die zorg. FBTO vergoedt de zorg tot maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoedt FBTO 100% van de kosten tot maximaal het in Nederland gangbare tarief. | ||
IZZ | Basisverzekering Restitutie | Het marktconforme tarief is het tarief dat we in Nederland redelijk vinden voor een bepaalde behandeling. Soms rekent een zorgaanbieder veel meer dan dit redelijke tarief. In dat geval vergoedt IZZ niet het hele bedrag.
Bepaling marktconforme tarief per zorgsoort:
- Stap 1: Is er al een wettelijk vastgesteld bedrag, zoals het Wmg-tarief? Dan houdt IZZ dit tarief aan. | ||
Kiemer | Basisverzekering restitutie | Kies je voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan loop je het risico dat je de kosten niet volledig vergoed krijgt. Ook kan het dan gebeuren dat je de rekening eerst zelf moet betalen. Zorg verleend door een zorgaanbieder die niet voldoet aan de criteria zoals genoemd in de verzekeringsvoorwaarden, komt in het geheel niet voor vergoeding in aanmerking. | ||
Menzis | Basis Vrij | Je krijgt 100% vergoed, onredelijk hoge rekeningen tot maximaal de in Nederland geldende tarieven. | ||
OHRA | Zorgverzekering restitutie | OHRA vergoedt de rekening van zorgverleners volledig. Een enkele keer krijgt de zorgverzekeraar een rekening van een zorgverlener die onredelijk hoog is. De wet bepaalt dat deze rekening niet vergoed mag worden. Gelukkig komt dit bijna nooit voor. | ||
ONVZ | Vrije Keuze Basisverzekering | ONVZ vergoedt de kosten tot maximaal:
- Het tarief volgens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), of
Onder marktconform bedrag verstaat ONVZ: het door de zorgverlener in rekening gebrachte bedrag, voor zover dat in verhouding tot het door de overige zorgverleners in Nederland voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag niet onredelijk hoog is. | ||
PMA | Basis Vrij | Kies je voor een zorgaanbieder die geen overeenkomst met Menzis heeft gesloten, dan vergoedt PMA de kosten tot een maximumbedrag. PMA vergoedt 65% van de nota van de zorgaanbieder, tot een maximum van 65% van het bedrag dat PMA gemiddeld voor die behandeling heeft gecontracteerd.
Kies je liever voor een zorgverlener zonder zorgovereenkomst maar belemmert de lagere vergoeding (65%) je keuze? Dan kun je ons aangeven waarom deze lagere vergoeding jouw keuze belemmert en vragen alsnog een hoger percentage te vergoeden. PMA neemt je verzoek in behandeling en vertelt je binnen 4 weken of je een hogere vergoeding krijgt (maximaal 75% van de nota van de zorgaanbieder, tot een maximum van 75% van het bedrag dat PMA gemiddeld voor die behandeling heeft gecontracteerd).
Op het te vergoeden bedrag worden eventueel verschuldigde eigen bijdragen en daarna verplicht en vrijwillig eigen risico in mindering gebracht.
Let op: Zorg verleend door een zorgaanbieder die niet voldoet aan de criteria zoals genoemd in de verzekeringsvoorwaarden van PMA, komt in het geheel niet voor vergoeding in aanmerking. | ||
PNOzorg | Basisverzekering restitutie | De kosten worden volledig vergoed, tot wat wettelijk is toegestaan. | ||
ProLife | Principe Polis Restitutie | Bij een zorgverlener waarmee ProLife geen afspraken heeft gemaakt, betaal je de nota eerst zelf. Deze nota kun je bij ProLife declareren. Je ontvangt dan over het algemeen een lagere vergoeding tot maximaal 100% van het marktconforme tarief.
ProLife adviseert je om de zorgverlener zelf te vragen welk tarief de zorgverlener in rekening zal brengen. Hoeveel ProLife vergoedt verschilt per zorgsoort. | ||
Stad Holland | Basisverzekering restitutie | - 100% tot wettelijk maximumtarief. (Uitzondering: specialistische GGZ, verpleging en verzorging en zelfstandige kaakchirurgische behandelcentra). | ||
Univé | Zorg Vrij | Maximaal 100% van het marktconform tarief. | ||
VGZ | Eigen Keuze | Maximaal 100% van het marktconform tarief. Het marktconforme tarief is het tarief dat we in Nederland redelijk vinden voor een bepaalde behandeling. Soms rekent een zorgaanbieder veel meer dan dit redelijke tarief. In dat geval vergoedt VGZ niet het hele bedrag.
Op basis van de volgende stappen kiest VGZ het marktconforme tarief per zorgsoort:
- Stap 1: Is er al een wettelijk vastgesteld bedrag, zoals het Wmg-tarief? Dan houdt VGZ dit tarief aan. | ||
VvAA | Zorgverzekering Basis | Met de restitutiepolis van VvAA heb je vrije zorgkeuze. VvAA legt in contracten met zorgverleners geen beperkingen op voor het aantal behandelingen. Ook schrijft de verzekeraar niet voor welke medicijnen zij moeten verstrekken. Met de VvAA zorgverzekering krijg je dus de behandelingen en medicijnen die de zorgverlener het beste vindt voor jou. | ||
ZEKUR | Gewoon ZEKUR Vrij | De kosten worden vergoed tot maximaal de wettelijke tarieven. Zijn er geen wettelijke tarieven, dan vergoedt ZEKUR de kosten tot maximaal de in Nederland geldende marktprijs. | ||
Zilveren Kruis | Basis Exclusief | Wil je zorg van een zorgverlener of zorginstelling met wie of waarmee Zilveren Kruis geen contract heeft afgesloten? Dat kan. Zilveren Kruis vergoedt de nota. Maar let op: er wordt nooit meer vergoed dan wat in Nederland gebruikelijk is. Als de zorgaanbieder meer vraagt, zijn de extra kosten voor eigen rekening.
Zilveren Kruis vergoedt je nota in de meeste gevallen 100%. Als regel houdt de verzekeraar aan:
- Is er een wettelijk tarief; dan vergoedt Zilveren Kruis de nota tot maximaal dit wettelijke tarief. | ||
Zorg & Zekerheid | Kies vrijheid | Bezoeken aan een niet-gecontracteerde zorgverlener worden tot een maximum bedrag vergoed uit de basisverzekering. | ||
UMC | Basisverzekering restitutiepolis | Ga je naar een zorgaanbieder waarmee UMC geen overeenkomst heeft gesloten? Dan heb je recht op vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal de in Nederland geldende wettelijke Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. |
Meer zorgnieuws?
Als eerste op de hoogte zijn van ontwikkelingen rondom je zorgverzekering? Meld je dan aan voor de ZorgAlert van de Consumentenbond en we houden je per e-mail op de hoogte.