NZa moet optreden tegen onduidelijke zorgpolissen

Op 12 november start elk jaar het overstapseizoen. Consumenten kunnen dan voor het nieuwe jaar zorgverzekeringen vergelijken. Maar juist in deze periode is vaak nog niet duidelijk met welke zorgverleners een verzekeraar een contract sluit en welke voorwaarden daarbij gelden.

Daardoor weten consumenten niet altijd wat zij precies 'kopen'. Kunnen zij het volgende jaar bij hun eigen ziekenhuis of behandelaar terecht? Wordt de zorg volledig vergoed? En kan een omzetplafond ertoe leiden dat zij later in het jaar alsnog worden geweigerd of langer moeten wachten?

Een contractvinkje zegt niet genoeg

Zorgverzekeraars en zorgverleners kunnen samen een omzetplafond afspreken. Dan geldt er een maximum voor het aantal behandelingen of het totale bedrag dat een zorgverlener per jaar bij de zorgverzekeraar kan declareren.

Een zorgverlener kan dus wel een contract hebben, maar tegelijkertijd te maken hebben met een plafond. Als dat plafond wordt bereikt, kan het gebeuren dat een verzekerde moet wachten of naar een andere zorgverlener wordt verwezen. Het vinkje ‘gecontracteerd’ is daarom niet automatisch een garantie dat je daar het hele jaar terechtkunt.

Dat kan dat grote gevolgen hebben. Mogelijk moet iemand dan langer wachten, of kan niet langer terecht bij de zorgverlener van zijn voorkeur of moet onverwacht een deel van de rekening zelf betalen. Dat zijn precies de problemen waarover we al jaren meldingen ontvangen. 

Eigen regels vragen om concrete informatie

De regels van de NZa zijn duidelijk. Als een zorgverzekeraar afspraken maakt die gevolgen kunnen hebben voor verzekerden, moet de verzekeraar deze afspraken kunnen uitleggen. Ook moet de zorgverzekeraar duidelijk aangeven wat deze afspraken kunnen betekenen, bijvoorbeeld bij het kiezen van een zorgaanbieder.

Tijdens de overstapperiode moet bovendien helder zijn hoe het met de contractering staat en wat de gevolgen van die contractstatus zijn. Daarvoor hoeven verzekeraars geen vertrouwelijke contractbedragen bekend te maken. Consumenten moeten wel een inschatting kunnen maken wat een omzetplafond voor hen kan betekenen bij de zorgverlener waar zij naartoe willen.

Waarschuwing, maar geen bindende maatregel

Omdat de informatie jarenlang tekortschoot, dienden we in november 2023 een handhavingsverzoek in bij de NZa, De toezichthouder stelde vervolgens vast dat 2 contractstatussen die zorgverzekeraars gebruikten niet bruikbaar waren en niet in overeenstemming waren met de regels. Het ging om situaties waarin nog geen contract was gesloten en onvoldoende duidelijk was wat dat voor een vergoeding betekende.

Contractstatussen aangepast, maar sanctie ontbreekt

De NZa waarschuwde zorgverzekeraars om met deze statussen te stoppen. Ook kondigde de toezichthouder aan formeel te handhaven als de informatie niet verbetert. De zorgverzekeraars pasten de statussen daarna aan. Maar nog steeds vinden wij dat de verstrekte informatie onvoldoende is voor consumenten om een goede en passende keuze te kunnen maken. Een bindende handhavingsmaatregel of sanctie volgde in deze zaak echter niet. Wij vinden dat onvoldoende. Als een toezichthouder zelf vaststelt dat informatie niet aan haar regels voldoet. Dan mag de bescherming van consumenten niet alleen afhangen van vrijwillige verbetering door zorgverzekeraars.

Ook op andere onderdelen wees de NZa ons verzoek af. Zo vindt de toezichthouder dat verzekeraars consumenten niet zo concreet over omzetplafonds hoeven te informeren. Wij vinden dat moeilijk te rijmen met de eigen regel van de NZa. Die verlangt juist dat per betrokken zorgaanbieder wordt vermeld wat de mogelijke gevolgen voor verzekerden zijn. Ons bezwaar werd in februari 2025 grotendeels afgewezen.

De Nza heeft de wettelijke plicht om de positie en rechten van de consument de bewaken. Wij vinden dat de Nza dat onvoldoende doet en daarvan zijn consumenten de dupe. Daarom gaan we naar de bestuursrechter.

De onduidelijkheid bestaat nog steeds

Dat geen sprake is van een theoretisch probleem, bleek begin 2025 bij Zilveren Kruis. De verzekeraar veranderde in januari de contractstatus van 3 ziekenhuizen van ‘gecontracteerd zonder omzetplafond’ naar ‘gecontracteerd met omzetplafond’. De gewone overstapperiode was toen voorbij. Consumenten hadden hun keuze voor 2025 dus al gemaakt en konden de nieuwe beperking niet meer in die keuze meewegen. 

Ook voor 2026 waren eind december 2025 en zelfs eind januari 2026 nog lang niet alle contracten rond. De gevolgen zijn vooral in de geestelijke gezondheidszorg groot. Eind 2025 had ongeveer 60% van de ggz-behandelaren (nog) geen contract voor 2026. Sommige polissen vergoeden maar 60% van niet-gecontracteerde ggz. Voor verzekerden die specialistische behandeling nodig hebben, kan dat betekenen dat zij moeten kiezen: duizenden euro’s zelf betalen of naar een andere behandelaar. Met allerlei gevolgen, zoals vertraging in het herstel of andere beperkingen. 

Minder ruimte om uit te wijken

Duidelijke contractinformatie is extra belangrijk nu de restitutiepolis is verdwenen. Met zo’n polis konden verzekerden tot en met 2024 ook naar een niet-gecontracteerde zorgverlener. Ze kregen die zorg onder voorwaarden volledig vergoed. Sinds 2025 biedt geen enkele zorgverzekeraar nog een volledige restitutiepolis aan. Er zijn alleen nog naturapolissen en combinatiepolissen. Bij deze polissen hangt de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg af van de polis en van de soort zorg. 

Alleen weten óf een zorgverlener een contract heeft, is daardoor niet genoeg. Verzekerden moeten vóór het afsluiten van een verzekering ook kunnen zien welke afspraken de toegang tot zorg of de hoogte van de vergoeding kunnen beperken. Dan weet iemand waarvoor hij kiest.

Waar gaat de rechtszaak over?

De rechtszaak draait in de kern om de vraag wanneer de NZa moet ingrijpen. Wij vinden dat de toezichthouder haar eigen informatieregels niet streng genoeg toepast. Ze verplicht zorgverzekeraars te weinig om concrete informatie te geven over omzetplafonds. Verder pakt de toezichthouder onvoldoende door als zij zelf vaststelt dat zorgverzekeraars niet aan de regels voldoen. Daardoor bewaakt de NZa de wettelijke positie en belangen van consumenten onvoldoende.

We vragen de rechter het besluit van de NZa te vernietigen. De toezichthouder moet daarna opnieuw beslissen en daarbij rekening houden met de uitspraak. Uiteindelijk willen we dat de NZa daadwerkelijk handhaaft wanneer zorgverzekeraars consumenten niet op tijd, duidelijk en concreet informeren.

Kiezen zonder keuze

De NZa stelde in 2026 zelf vast dat er 58 zorgpolissen werden aangeboden, maar dat veel daarvan nauwelijks van elkaar verschilden. Daardoor lijkt er meer te kiezen dan in werkelijkheid het geval is. Dan is het des te belangrijker dat de informatie waarop consumenten hun keuze baseren betrouwbaar en volledig is. Zij moeten vóór het afsluiten van een zorgverzekering weten bij welke zorgverleners zij terechtkunnen. Het moet ook duidelijk zijn welke beperkingen gelden en wat er gebeurt als onderhandelingen mislukken of een omzetplafond wordt bereikt.

Een zorgverzekering kies je niet op goed geluk. Als essentiële informatie ontbreekt of na het overstapseizoen in het nadeel van verzekerden verandert, is van een echte keuze nauwelijks sprake. Kiezen zonder inzicht is geen keuze, maar een gok.