Veelgestelde vragen over omzetplafonds

Vaak geldt de beperking niet voor restitutieverzekerden. Ga wel goed na of de zorgverzekeraar dit expliciet verklaart, want verzekeraars kunnen hier onderling in verschillen.

Menzis, VGZ en Zilveren Kruis geven aan dat mensen met een restitutiepolis nog steeds bij de zorgaanbieder met een omzetplafond terechtkunnen. CZ maakt geen onderscheid tussen verzekerden met een restitutie- of naturapolis: ook met een restitutiepolis kun je niet terecht bij een zorgaanbieder wiens omzetplafond bereikt is.

Check dus je polisvoorwaarden of doe navraag bij je verzekeraar voor uitsluitsel.

• Bij een lopende behandeling
  Als de behandeling al loopt dan is er geen probleem. Je blijft dan gewoon onder behandeling bij jouw ziekenhuis en de kosten worden ook gewoon vergoed door je verzekeraar.
• Bij spoedgevallen
  Ook bij spoedgevallen is de beperking van een bereikt omzetplafond niet van kracht. Je wordt gewoon door het ziekenhuis behandeld als je er met een spoedklacht verschijnt.
• Restitutieverzekerden
  Bij sommige verzekeraars ervaar je met een restitutiepolis niet de nadelige consequenties van een omzetplafond, bij andere verzekeraars weer wel. Check dit dus goed.

Ook bij zorg voor zwangeren en pasgeboren kinderen hoef je je vaak niet druk te maken om de nadelige gevolgen van een omzetplafond, maar de voorwaarden verschillen per verzekeraar. Check daarom je polisvoorwaarden of doe navraag bij je verzekeraar om erachter te komen of je een uitzonderingsgeval bent.

Verzekeraars hebben een zorgplicht. Zij moeten ervoor zorgen dat je binnen korte tijd terecht kunt bij een (andere) zorgverlener. Benader daarvoor je verzekeraar. Vind je dat de verzekeraar zijn zorgplicht onvoldoende invult, leg dan je klacht voor aan de NZa-meldlijn. Deze zal niet individueel bemiddelen, maar kan de verzekeraar wel houden aan zijn zorgplicht.

Wil je per se naar de zorgaanbieder waar het omzetplafond bereikt is en val je niet onder de uitzonderingssituaties, dan zul je moeten wachten tot het volgende jaar.

Met een naturapolis loop je het risico dat je tegen een omzetplafond aanloopt. Zorgverzekeraars maken vaak niet duidelijk wat (de consequenties van) volumeplafonds zijn en zelfs als dat wel zo is, is niet te voorspellen of je met zo’n omzetplafond te maken gaat krijgen. Overstappen op een (meestal duurdere) restitutiepolis is eigenlijk de enige oplossing, maar let er ook dan op dat de verzekeraar bij de restitutiepolis expliciet verklaart dat omzetplafonds geen gevolgen hebben voor restitutieverzekerden.

Consumenten gaan een jaarcontract aan met een zorgverzekeraar en moeten ervan uit kunnen gaan dat zij gedurende dat jaar ook daadwerkelijk van de vooraf gekozen zorgverleners gebruik kunnen maken.

Afspraken over omzetplafonds mogen geen gevolgen hebben voor verzekerden in het lopende verzekeringsjaar. Daarnaast moeten volumebeperkingen en andere beperkingen voor zorgaanbieders in de contractering transparant zijn voor verzekerden. Niet alleen moet duidelijk zijn dat er volumebeperkingen kunnen gelden, maar ook moet er specifieke uitleg over wat de beperking per zorgaanbieder inhoudt gegeven worden. De afspraken moeten alleen gelden tussen verzekeraar en zorgaanbieder, en mogen dus geen consequenties hebben voor verzekerden.

Wat kun je doen als consument?

Als consumenten tijdens het verzekeringsjaar toch geconfronteerd worden met de nadelige gevolgen van omzetplafonds, vinden wij dat de consument in ieder geval mogelijkheden (handelingsperspectief) gegeven moeten worden. Denk hierbij aan een verruiming van de overstapmogelijkheden gedurende het verzekeringsjaar, zodat een verzekerde die tegen een omzetplafond aanloopt gedurende het jaar naar een andere verzekeraar zou kunnen overstappen.